Quanto spesso e quando iniziare mammografie di routine è una questione di dibattito.

Di Lisa Zamosky

Ogni anno? Ogni altro anno? Non fino a quando non hai 50 anni? Una volta compiuti i 40 anni? Per favore, la vera raccomandazione di screening mammografico si alzerà in piedi?

Se sei una donna che si avvicina all'età di 40 anni, probabilmente ti è stato detto di prepararti per la tua prima mammografia di screening intorno al momento del tuo grande compleanno e poi di averne una ogni anno (in alcuni casi, ogni due anni) da quel momento in poi. (Naturalmente, questo è solo per mammografie di routine, i noduli al seno richiedono sempre una mammografia e / o altri test per iniziare a diagnosticare se potrebbe essere il cancro al seno.)

Ma nel novembre 2009 la USSTF (US Preventive Services Task Force) ha aggiornato le sue raccomandazioni di screening e ha affermato che le donne con rischio medio di tumore mammario potrebbero aspettare fino all'età di 50 anni per iniziare a sottoporsi a mammografia e quindi seguire solo ogni due anni, anziché ogni anno.

Queste nuove linee guida innescano un acceso dibattito all'interno della comunità medica e non si accordano con la maggior parte delle altre raccomandazioni sulla mammografia delle principali organizzazioni mediche.

Il dibattito è ancora in corso, lasciando molte donne incerte su quando dovrebbero programmare le loro mammografie.

"Abbiamo gli argomenti scientifici avanti e indietro e nel frattempo, le donne, in un certo senso, vengono catturate nel mezzo", afferma Len Lichtenfeld, MD, vice capo ufficiale medico dell'American Cancer Society.

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Cambiando la storia

Le linee guida di screening mammografico USPTF riviste hanno segnato un cambiamento epocale rispetto alle raccomandazioni formulate da quasi tutte le principali associazioni mediche, tra cui l'American Cancer Society, l'American Medical Association e l'American College of Obstetrics and Gynecology.

Sebbene alcune organizzazioni fossero più flessibili per quanto riguarda la frequenza dello screening - in alcuni casi, ogni uno o due anni era accettabile - alle donne in precedenza è stato consigliato di iniziare lo screening mammografico all'età di 40 anni. Questa era anche la posizione della Task Force nel 2002, l'ultima volta che ha rilasciato una dichiarazione in merito prima del 2009.

Ciò che nel 2009 è cambiato in modo sostanziale è stato il fatto che l'USPSTF si è opposta alla mammografia di screening di routine nelle donne di età compresa tra 40 e 49 anni. Invece, ha affermato che la decisione di sottoporsi a screening mammografici di routine prima dei 50 anni dovrebbe essere "individuale" e tenere conto del contesto del paziente, inclusi i valori del paziente in merito a benefici e danni specifici. "

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È stato ampiamente riportato, tuttavia, che l'USPST era contrario allo screening interamente per le donne con un rischio medio di cancro al seno tra i 40 ei 49 anni. Non era questo il caso, dice Diana Petitti, MD, professore di informatica biomedica in Arizona Università statale e vicepresidente del comitato USPST 2009.

La raccomandazione effettiva non è stata comunicata bene, secondo Petitti. "La decisione circa l'età per iniziare a essere sottoposta a screening a 40, 42, 44, 48 dovrebbe essere quella più individualizzata", dice, piuttosto che il 40esimo compleanno di una donna che fa scattare una ricevuta di autorizzazione automatica dal suo medico per ottenere una mammografia.

Le altre raccomandazioni dell'USPSTF includevano mammografie biologiche, anziché annuali, per le donne di età compresa tra i 50 ei 74 anni. E non ci sono prove sufficienti, disse la task force al momento, per valutare accuratamente i benefici e gli svantaggi delle mammografie regolari per le donne con più di 75 anni.

The Trouble With Statistics

L'argomento su quando le donne dovrebbero iniziare lo screening del cancro al seno nasce da un disaccordo sul processo utilizzato dalla task force per giungere alle sue conclusioni. Si basava su un modello computerizzato sofisticato piuttosto che su studi clinici, randomizzati e reali per determinare quanti tumori mammari venivano catturati e trattati in donne di età compresa tra 40 e 49 anni.

Lichtenfeld afferma che le conclusioni raggiunte da più istituzioni che utilizzano lo stesso modello erano diverse. "Quindi l'affidabilità di quel modello per prendere una decisione clinica, in particolare quando abbiamo dati da studi reali, ci siamo sentiti non era ancora pronto per il prime time", dice.

Phil Evans, MD, rappresentante della Society of Breast Imaging e direttore del Center for Breast Care presso l'Università del Texas Southwestern Medical Center, concorda con Lichtenfeld.

"Una delle ipotesi formulate dalla task force era la riduzione della mortalità tra i 40 ei 49 anni del 15%, e sappiamo dagli studi sulla vita reale … che il numero è più vicino al 30%, il doppio di quello che hanno usato nella loro modellazione, questa è un'enorme differenza nel numero di vite salvate ", dice.

"La task force ha ammesso nel momento in cui la mammografia ha ridotto le morti per le donne tra i 40 ei 49 anni, dice Lichtenfeld." Tuttavia, abbiamo detto allora, e penso che sia giusto ripetere oggi, che la task force non si sentisse abbastanza le vite sono state salvate per le donne in quella fascia di età, perché il cancro al seno è più comune quando si invecchia. "

L'American Cancer Society, afferma Lichtenfeld, non è d'accordo e continua a raccomandare mammografie di screening di routine per le donne di 40 anni.

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Il danno di troppo test

Uno dei problemi centrali su cui il USPST ha basato le sue raccomandazioni riguardava il danno che può derivare dai test mammografici: danni psicologici, test di imaging non necessari e biopsie e risultati mammografici falsi positivi in ​​cui al paziente viene detto che potrebbe esserci il cancro , quando in realtà nessuno esiste. I risultati falsi positivi sono più comuni per le donne tra i 40 ei 49 anni rispetto alle donne più anziane.

"Stavano dicendo che sentivano che il rischio di danneggiare le procedure extra superava il beneficio di salvare vite umane", dice Lichtenfeld del ragionamento della Task Force per ritardare la mammografia.

Il fatto è che mentre le donne invecchiano, i risultati della mammografia falsi positivi diminuiscono. Questo principalmente perché la densità del seno di una donna tende a diminuire con l'età, rendendo più facile trovare il cancro.

"Ogni dato test che è positivo è più probabile che sia veramente positivo quando le donne invecchiano", dice Petitti. Una donna di 40 anni ha chiesto di tornare per i test di follow-up a causa di una mammografia positiva ha una possibilità su 10 di avere effettivamente il cancro.

Ma gli esperti dicono che le donne capiscono che la mammografia ha dei limiti e vuole ancora essere sottoposta a screening per il cancro al seno.

"La maggior parte delle donne con cui parli preferirebbe molto di più questo processo e trovare qualcosa prima di aspettare", dice Evans. "A nessuno piace avere un falso positivo su qualcosa, ma è parte di ciò che deve essere fatto per trovare il cancro al seno presto."

Rilevamento precoce

Sia Evans che Lichtenfeld affermano che le proiezioni annuali, piuttosto che quelle biennali, sono particolarmente importanti per le donne sui 40 anni, perché il cancro tende a crescere più velocemente e in modo più aggressivo nelle donne più giovani.

La task force governativa ha riscontrato un vantaggio per lo screening ogni due anni, perché ha ridotto il numero di risultati falsi positivi. "Abbiamo chiesto quale fosse il rapporto rischio-beneficio tra gli intervalli di un anno e due anni e il trade-off sembrava essere favorevole", dice Petitti.

Ma Lichtenfeld contesta l'analisi della task force. Ha esaminato il numero di donne che devono essere sottoposte a screening per salvare una vita ma non il numero di anni di vita salvati, dice. "Se trovi un cancro al seno in una giovane donna e le salverai la vita, avrà più anni di vita davanti a lei: se avessero usato quell'analisi, la task force potrebbe essere giunta a una conclusione diversa", dice.

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La legge federale sulla riforma sanitaria inserisce le mammografie nella sua lista di servizi di prevenzione, che impongono che i piani di assicurazione coprano il test ogni anno senza alcuna condivisione dei costi. Le raccomandazioni della task force del 2002, che affermano che le donne dovrebbero iniziare la mammografia a 40 anni su base annuale, sono state usate dal governo per iscritto nella legge.

Gli esperti medici esprimono preoccupazione per il fatto che a un certo punto verranno adottate queste nuove raccomandazioni, minacciando la capacità delle donne di accedere e pagare per lo screening annuale del cancro al seno nei loro 40 anni. Tuttavia, non vi è alcuna indicazione che il governo prevede di smettere di richiedere agli assicuratori di coprire interamente il costo delle mammografie per le donne in questa fascia di età.

La linea di fondo

A questo punto, le raccomandazioni della task force sono in contrasto con la maggior parte delle altre importanti associazioni mediche. La maggior parte di questi gruppi raccomandano che le donne inizino a sottoporsi a mammografie di screening di routine a 40 anni e lo fanno ogni anno.

Alla fine, dice Petitti, la distanza tra la task force e tutti gli altri non è così ampia. "C'è più accordo che disaccordo", dice. "La task force non afferma che la mammografia non ha alcun beneficio nelle donne sotto i 50 anni, solo che la decisione di iniziare non dovrebbe essere automatica solo perché si compie 40 anni".

Evans prende una posizione più ferma. "È molto chiaro che la mortalità si riduce se si esegue la mammografia annuale di screening", afferma. "Anche le donne di 40 anni ottengono una riduzione del 30% della mortalità del cancro al seno. Una riduzione del 30% delle possibilità di morire di cancro al seno è un buon affare".